Louis pregunta.

Hola mi nombre es Louise Alghreen y soy estudiante de 2do. año nivel 4. Tengo varios reconocimientos de los controladores por la forma en que realizo los ingrown toenail, pero en consultorios externos me toco un caso que nunca antes me habia ocurrido.
Se presento un hombre joven con inflamacion del 1er ortejo por uña encarnada, el mismo presentaba un pequeño granuloma, pero la parte comprometida de la lamina ungueal se veia de facil extraccion. Esta persona dijo ser sensible a las infiltraciones y acuso de soler descomponerse hasta cuando incluso le realizan extraccion de sangre.
Comenze el tratamiento colocandole una ferula de algodon en el muro ungueal comprometido embebida en xilocaina. Luego de unos instantes retire dicha ferula y coloque otra tambien de algodon pero seca. A continuacion hize una pulverizacion con spray frio e ingrese con alicate frontal para realizar el corte.
La operacion resulto exitosa y acto seguido extraje la espicula con pinza mosquito.
El tema es que al retirar la espicula note que en el espacio en la que se encontraba se habia formado una especie de punto (como un grano). Al principio pense que era piel o tejido necrosado producto de la extraccion, y todavia pienso que era eso.....pero ya le digo...el aspecto era como el de un grano.
No quise tocar mas el lugar y luego de la asepsia le hize un vendaje con antibiotico (mupirocin) y ahi termino el tratamiento.
Mis preguntas son las siguientes:
1) Que era esa especie de grano al que me referi y si hize bien en no seguir hurgandolo.

2) Luego de la extraccion el lateral comprometido estaba completamente libre de uña salvo ese grano o zona inflamada a raiz de la extraccion con la pinza mosquito.

3) La persona efectivamente tal cual lo habia dicho se descompuso...se puso blanco y transpiraba y deseaba devolver.
Lo apantalle un poco dandole aire y le alcanze un vaso de agua y luego de unos cuantos minutos se repuso.
Quisiera saber si eso es normal y que deberia haber hecho el momento de su descompostura, que obviamente fue a causa de la impresion que le dio todo el procedimiento.
Muchas Gracias.

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Primeramente felicitaciones por la maniobra realizada en este paciente, la técnica que utilizaste fue muy apropiada, de hecho hubiera sido un error tratar la infiltración en este paciente en tales circunstancias.
Por otro lado hay aspectos a considerar en base a tus preguntas.

1) Que era esa especie de grano al que me réferi y si hice bien en no seguir hurgándolo.
Nuestra historia clínica debe ser base para toda actuación y diagnostico, por ejemplo el grado de onicocriptosis, que tal vez fue por el hecho de las características paciente, ansioso y aprensivo, que haya retrasado el tratamiento por la misma disposición psicológica, sucede en este caso que comienza a haber cierto grado de epitelización de la lesión, con híper queratosis y presenta de fibroblastos que genera lo que tu viste, elevaciones de tejido que son liberados al retirar la espícula, dichas lesiones secundarias pueden dar la sensación de objeto extraño cuando la inflamación se ha resulto, desde luego los casos varían pero donde la lesión es considerable se puede interferir con una buena cicatrización o es foco para bacterias, las pequeñas lesiones son menos problemáticas pero deberían removerse.

2) Luego de la extracción el lateral comprometido estaba completamente libre de uña salvo ese grano o zona inflamada a raíz de la extracción con la pinza mosquito.
Ya he explicado más lo que implica dicha lesión, ahora la recomendación es aplicar por ultimo mechas de algodón con keratoplastico y remover con cureta.
3) La persona efectivamente tal cual lo había dicho se descompuso...se puso blanco y transpiraba y deseaba devolver.
Lo apantalle un poco dándole aire y le alcance un vaso de agua y luego de unos cuantos minutos se repuso.
Quisiera saber si eso es normal y que debería haber hecho el momento de su descompostura, que obviamente fue a causa de la impresión que le dio todo el procedimiento.
Muchas Gracias.
Lo que observamos aquí es un caso de lipotimia, sincope o desmayo, esta se denomina como sincope vasovagal.
El síncope vasovagal es de tipo reflejo.
Por ejemplo tenemos:
• Cambios drásticos de posición (al levantarse muy rápido, hacer ejercicio, etc.)
• Estar de pie por mucho tiempo (trabajo, filas, banco, etc.)
• Sentado por mucho tiempo (cines, teatros, etc.)
• Estrés emocional
• Cualquier dolor, como en el caso de la tracción de una onicocriptosis complicada.
• Estimulaciones no placenteras como
• Punciones hipodérmicas, etc.
• Donación de sangre
• Mirar a alguien más donar sangre
• Mirar a alguien experimentar dolor
Hay muchos otros ejemplos que no mencionare.
Existen síncopes situacionales que ocurren en momentos como al orinar, defecar, deglutir o toser, el estimulo del plexo carotideo al rasurarse en caso de ansíanos o cardiópatas es un ejemplo, la tracción de la espícula en el caso de la onicocriptosis resulta especialmente reactiva debido a la ansiedad previa del paciente que somete la respuesta vagal ante el estrés, dicho estrés suspende de forma súbita la respuesta produciendo una hipotensión y por ende baja de la tensión de exige cerebro, produciéndose el desmayo como respuesta. La frecuencia cardiaca lenta y los vasos sanguíneos dilatados hacen que llegue menos cantidad de sangre al cerebro, provocando así el desmayo.
Las causas del síncope no se han entendido por completo pero se cree que se presentan en personas con una carga venosa periférica excesiva, lo que produce una caída súbita del retorno venoso periférico, esto resulta en un estado de hipercontractilidad cardiaca que activa los mecanoreceptores que responden al estiramiento imitando así las condiciones de la hipertensión y provoca una disminución en el ritmo cardíaco por debajo de 60 latidos por minuto (lo normal es de 60 a 100 latidos por minuto).
Durante la pérdida de la conciencia al paciente debe colocarse con la cabeza hacia abajo entre las rodillas si están sentados, o en posición supina con las piernas levantadas de manera que permita el flujo sanguíneo general máximo. *Deberán aflojarse todas las ropas y se colocará la cabeza de manera tal que no bloquee la vía respiratoria. No se administra nada oralmente hasta recuperado el conocimiento, no se le permite levantarse hasta que no cese la crisis, sobre todo, la sensación de debilidad física.
Debe vigilarse la permeabilidad de vías aéreas, pulso y ritmo cardiaco de forma simple.

Al recibir un paciente de debemos tomar precauciones como pedir un acompañante que pase o un auxiliar cerca ya que durante el desmayo se pierde el tono muscular y puede resbalar del sillón.
El sillón debe ser idóneo como para elevar las piernas y mover el respaldo para descenderlo.
Si tienes mas dudas escríbeme.
Hasta luego.